临床麻醉 91 天学习手册

今日目标：能用自己的话向家人解释"麻醉在做什么"；说出五种麻醉方式和各自适合的手术；在脑子里过一遍麻醉医生的一天。

1. 一句话定义：麻醉 = 可逆地、可控地关闭身体的某些功能

麻醉不是"让人睡着"这么简单——睡眠喊得醒，全麻喊不醒；但麻醉是可逆的：药停了、代谢了，功能就回来。麻醉医生做的事情，本质是用药物暂时接管病人的意识、痛觉、肌肉和反射，同时用监测和药物把呼吸、血压、心率这些生命体征稳在安全区。一句话记住分工：外科医生治病，麻醉医生保命。

2. 全身麻醉的"四要素"（麻醉状态的四个支柱）

• 镇静催眠（hypnosis）：意识消失——病人对手术全程"不存在记忆"
• 镇痛（analgesia）：痛觉传入被阻断——意识消失不等于不痛，这是新手最常见的误解
• 肌肉松弛（relaxation）：便于插管和术野暴露（代价是自主呼吸消失，必须呼吸机支持）
• 反射抑制（blunting of reflexes）：钝化伤害刺激引起的血压飙升、心率剧变等应激反应

前三个常合称"麻醉三角"。关键理解：四要素可以拆开给——不同手术只需要不同组合，这就是"选麻醉方式"的底层逻辑。

3. 五种麻醉方式：一张表建立全局观

4. 麻醉医生的一天（先建立流程感）

1. 晨会交接班：核对今日手术排程与重点病人
2. 入室前准备：麻醉机自检、药品抽好贴签、监护接好、吸引器开机——"台上一分钟，台下半小时"
3. Sign-in 核查 → 诱导：全麻最关键的 5 分钟（W5 逐帧学）
4. 维持期管理：通气、循环、麻醉深度、液体、体温——麻醉的风险不在"睡着"，而在"维持"
5. 苏醒与拔管：第二大关键窗口（W7 详学）
6. PACU 交接：恢复室继续监护，达到离室标准才回病房
7. 术后随访：镇痛效果、恶心呕吐、并发症——形成闭环

从今天起把三个问题刻进脑子（全书 98 张卡片都围绕它们展开）：① 病人能不能耐受这台手术（评估）？② 用什么方式、什么药（方案）？③ 出了意外，第一分钟做什么（预案）？

今日目标：第一次进手术间不迷路、不越界、不添乱：记住三个分区、五个角色、四种体位及各自的麻醉风险。

1. 手术间三大分区（红线意识）

• 无菌区（红线）：器械台台面以上、手术野、洗手护士与外科医生无菌手术衣的前胸至腰部平面、任何人无菌手套触及的范围——绝对不可触碰、不可伸手跨越
• 麻醉区（蓝线，你的主场）：麻醉机、监护仪、麻醉车（药品）、输液泵、吸引器——所有东西的位置你必须闭着眼也摸得到
• 通道区：巡回护士活动范围、墙边设备、门——行走路线绕开无菌区，经过无菌台旁不转身甩手

2. 团队角色：谁负责什么

定位一句话：外科对"手术的结果"负责，麻醉对"病人的安全"负责——所以术中病人任何风吹草动（血压、血氧、出血量、体温），第一个响应的都是你。

3. 无菌原则五条铁律（新手版）

1. 进室必须换洗手衣、戴帽子（头发一根都不能外露）和口罩；不戴首饰、不留长指甲
2. 任何掉到无菌台平面以下的物品＝污染，哪怕只掉了 1 秒
3. 不确定是否无菌的，一律按污染处理——"不确定＝不干净"
4. 需要越过病人头部操作（调整气管导管、眼保护）时，先出声提醒，请巡回护士协助
5. 咳嗽、打喷嚏立即转身背向无菌区方向

4. 辐射防护（C 臂 X 光）

穿铅衣护甲状腺/胸腹/性腺；能站铅屏风后就站屏风后；牢记距离防护——与射线源距离加倍，剂量降到四分之一；能躲则躲。怀孕或备孕者必须主动报告。

5. 常见手术体位与麻醉风险

今日目标：能顺着图说出麻醉机气流的完整路径和每个部件的作用；能独立清点一套全麻气道装备；把成人常用型号数字背进脑子。

1. 麻醉机是什么

新手最常见的误解是把麻醉机当成"给麻药的机器"。其实它的核心是一台精密的气体混合与呼吸支持系统：把氧气（和空气/N₂O）按设定的流量混合，可经过蒸发罐携带吸入麻醉药，送入呼吸回路，再由回路把病人的呼出气吸收掉 CO₂ 后重新利用。它同时承担"供气、给药（吸入）、通气"三大功能。

2. 使用前检查（每天每台必做，形成肌肉记忆）

1. 气源与电源：中心供氧压力表、钢瓶备用压力、电源插稳
2. 回路密闭性：堵住 Y 型接头，捏呼吸囊——囊不瘪、压力保持＝不漏
3. 呼吸机切换：手控↔机控来回切一次，确认切换阀正常
4. 吸引器：开机听声音、试吸力——"没有吸引器就没有全麻诱导"
5. 备用方案：简易呼吸球囊（"捏皮球"）就位——机器全坏也能通气

3. 气道装备清单与型号（红色数字全部必背）

今日目标：五个参数各知道"原理、正常值、什么时候在骗你"；能看懂 EtCO₂ 波形——它是术中最有信息量的一条曲线。

1. 术中最基础的五参数

2. SpO₂ 两个必须记住的"骗人"场景

• CO 中毒：碳氧血红蛋白对两个波长的吸收与氧合血红蛋白几乎一样——血氧仪"看不见"CO，读数假性正常，病人实际严重缺氧（怀疑时必须查血气）
• 高铁血红蛋白血症（局麻药过量相关，W10·D1 会重逢）：两种血红蛋白吸收比趋于恒定——读数逐渐漂向 85% 左右不再变化，"卡在 85"是警示信号

3. EtCO₂ 波形：逐相拆解（今天最重要的图）

数值上，EtCO₂ ≈ 肺泡气 CO₂ ≈ 动脉血 PaCO₂ 减 2–5 mmHg——它是唯一无创、连续、反映通气是否足够的指标。但波形比数值更有价值：

4. 报警响了怎么办——一条铁律

先看病人，再查机器。监护仪报警只说明"某个传感器不高兴"，不告诉你原因：波形干扰、电极脱落、袖带移位都会假报警。抬手摸脉搏、看病人颜色和胸廓起伏，3 秒完成"病人好不好"的判断，再回头查机器。"报警未明，手摸脉搏。"

今日目标：以后翻到任何一天的讲义、任何一张麻醉记录单，不再被缩写卡住；建立"数字感"——什么算正常、什么必须立刻处理。

1. 为什么要先过缩写关

麻醉记录单、上级口头医嘱、交班、监护仪标签，全是由三四个字母组成的"密码"。看不懂缩写＝进不了场景。今天分四组把它们一次拿下——不要求一天记死，但要求从今天起每次见到都回来查这页，两周后自然就熟了。

2. 第一组：监测与通气（监护仪上全是它们）

3. 第二组：麻醉方式与器械（讲义里天天出现）

4. 第三组：化验与血气（术前看化验单用）

5. 第四组：病历里的诊断缩写（术前访视用）

6. 必背正常值（数字感的地基）

7. ASA 分级：术前风险的"通用货币"

今日目标：会三大件计算——按体重算诱导量、稀释配药、换算泵速；背下"体重×3 / 体重×0.3"两条速算规则。这是新手唯一"错一位小数点就出人命"的技能，今天必须过关。

1. 先弄懂三个概念

• 规格与浓度：药品盒上的百分比就是浓度——丙泊酚 1% ＝ 10 mg/ml（1g 溶在 100ml）；2% 利多卡因 ＝ 20 mg/ml。抽到注射器里的每一毫升都对应固定的毫克数
• 负荷量 vs 维持量：负荷量＝一次给足、快速起效（如诱导）；维持量＝持续输注、稳住水平（如泵注）
• 稀释：稀释改变的是浓度，不改变药量——1mg 药加 9ml 生理盐水，药还是 1mg，只是变成了 0.1mg/ml

2. 算例一：诱导剂量（推注三步走）

60kg 病人，计划丙泊酚 2 mg/kg 诱导：① 剂量 2 mg/kg → ② 60 × 2 ＝ 120 mg → ③ 丙泊酚 10 mg/ml → 120 ÷ 10 ＝ 12 ml。临床还要"滴定"——分次推、边推边看血压呼吸，不是一口气推完 12ml。

3. 算例二：肾上腺素稀释（最经典的稀释题）

肾上腺素安瓿规格 1mg/1ml。抽 1ml 加生理盐水 9ml，共 10ml：1mg ÷ 10ml ＝ 100 μg/ml（即传说中的"1:10000"）。需要 50μg 就给 0.5ml。但注意场景完全不同的另一种给法：成人心跳骤停时是原液 1mg（即 1ml）直接静推——稀释液用于小剂量滴定（如过敏反应、缓慢性心律失常）。弄混这两种场景是致命错误，用前必须复述浓度。

4. 算例三：泵速（配合速算规则）

70kg 病人要去甲肾上腺素 0.1 μg/kg/min：① 目标量 ＝ 0.1 × 70 ＝ 7 μg/min ＝ 420 μg/h；② 用"体重×0.3"配法：70 × 0.3 ＝ 21mg 加生理盐水至 50ml → 浓度 420μg/ml；③ 泵速 ＝ 420 ÷ 420 ＝ 1 ml/h——这正是速算规则的含义：配好之后，泵速数字直接等于"几个 0.1μg/kg/min"，床旁不用现算。

5. 小儿体重速算（没有体重秤时救命）

1–12 岁：体重(kg) ≈ 年龄 × 2 ＋ 8（例：3 岁 ≈ 14kg）；足月新生儿约 3–3.5kg。小儿的绝大多数药物按 kg 计算——这就是为什么儿科麻醉"每一步都在算术"。

今日目标：背下 WHO 手术安全核查三阶段各自核对什么；记住诱导、切皮、苏醒三个高危时刻；对照"新手十个坑"完成自检——然后毕业，明天进 W1·D1。

1. 为什么全世界都在念核查表

回顾严重手术事故的根本原因，"沟通与核对失误"常年排第一：切错侧别、遗留纱布、没核对过敏就给药。WHO 手术安全核查表（Safe Surgery Saves Lives，2008）把关键核对固化成三个固定时点，让每个人都必须开口出声——不是形式主义，是用流程对抗人类的遗忘和想当然。

2. 三个最高危时刻（全程在场，全神贯注）

• 诱导期：气道丢失风险最集中的 5 分钟——药物把呼吸和反射全关了，插管失败就是倒计时（W5 详学）
• 切皮前后：出血、神经反射（如牵拉反射）、抗生素过敏常在此刻显形
• 苏醒拔管期：误吸、喉痉挛、躁动、呼吸抑制的第二高发窗口（W7 详学）

这三个时刻，麻醉医生的位置永远在病人头侧——离开要有人顶替，这是行规。

3. 新手十个坑（贴在口袋本第一页）

1. 单位混淆：ml 与 mg 分不清——1% 丙泊酚＝10 mg/ml，小数点错一位就是十倍剂量
2. 不核对就给药：身份核对是每次给药的"第 0 步"，没有例外
3. 诱导前吸引器没开机没接好——没有吸引器就没有全麻诱导
4. 抢救药没抽就上：肾上腺素、阿托品必须伸手可及、随时可用
5. 擅自调泵速不报告：任何调节都要说出口，让全场知道
6. 血压袖带绑在输液侧手臂：读数不准还干扰输液，两败俱伤
7. 不敢说"我不确定"：不确定就问——没有人期待新手全知，但所有人期待新手诚实
8. 口头医嘱不复述：听→复述→确认，三步缺一不可
9. 只盯监护仪不看病人：报警先看病人，波形可能只是干扰
10. 出事独自扛着不叫人：叫人帮忙不是丢脸，是专业——越早叫人，病人越安全

4. 预习周毕业标准（全部打勾才进 W1）

• □ 四要素与五种方式能脱口而出（D1）
• □ 手术间三区、五种角色说清楚（D2）
• □ 麻醉机气路能"指给空气指路"；气道型号背熟（D3）
• □ 五参数正常值+EtCO₂ 四相能默画（D4）
• □ 四组缩写见词能识；ASA 阶梯默画（D5）
• □ 三道计算题全对；两条速算规则背熟（D6）
• □ 核查三阶段能默写；十个坑抄进口袋本（D7）

全部打勾——恭喜，你已经不是"零基础"了。明天开始 W1·D1《术前探视总论与六步流程》，正式进入 91 天正课。

今日目标：建立"访视是麻醉第一道防线"的观念；背下六步流程并知道每一步产出什么。

1. 为什么术前探视如此重要

麻醉不良事件分析中，相当比例的严重并发症（未预料的困难气道、低血容量休克下椎管内麻醉、漏诊的心梗风险）可追溯到术前评估不充分。术前探视的三大任务：识别风险 → 优化状态 → 制定方案。它是唯一一次系统性地"认识这个病人"的机会。

2. 访视时机与形式

• 择期手术：术前一日下午床旁访视（10–15 分钟）；重点患者提前请会诊
• 日间手术：术前电话/门诊评估 + 手术日晨快速复核
• 急诊手术：入室前即时评估，抓住"分钟级"关键项（气道、循环、饱胃、凝血）

3. 六步流程（背下来）

4. 每一步的要点

• ① 阅病历：拟施手术方式与范围（决定麻醉选择）；既往麻醉记录重点圈三样——困难气道记录、术中循环剧烈波动、苏醒延迟/PONV；实验室与检查趋势（单看绝对值不如看变化）
• ② 问诊：开放式提问开始（"您以前做过手术吗？感觉怎么样？"），再逐系统收口（明天 D2 详学）
• ③ 查体：气道查体（D3 专题）；心肺听诊；拟行区域麻醉必查——脊柱活动度（能否弯成"虾米"）、穿刺部位有无感染/畸形/手术瘢痕；拟行神经阻滞查穿刺区解剖
• ④ 分级：ASA 分级 + 气道分级 + 器官风险分层（D4–D5 详学）
• ⑤ 方案：全麻/区域麻醉/复合；术后镇痛方式（PCA/阻滞/多模式）；特殊监测需求
• ⑥ 同意与医嘱：知情同意（W2·D6 详学）+ 术前医嘱（禁食、术前用药、原有用药调整——W3–4 详学）

5. 术前访视记录单八要素

① 一般项目与手术名称 ② 现病史与既往史摘要 ③ 用药与过敏史 ④ 查体（含气道评估结果）⑤ 辅助检查摘要 ⑥ ASA 分级与风险评估 ⑦ 麻醉方案与依据 ⑧ 知情同意记录（谈话内容、签字）。原则：让下一位接手的人 3 分钟看懂全部关键信息。

今日目标：熟练按"八大项"问诊，每项知道问什么、为什么问、什么回答是红旗。

1. 八大项清单（按顺序问，不漏项）

2. 两个必须刻进本能的关联

• 家族史里有"麻醉高烧/死亡" → 高度怀疑恶性高热 → 诱导方案避琥珀胆碱+吸入麻醉，备丹曲林，查 RyR1 基因（详见 W5·D2、W7·D5）
• 过敏史 + 既往术中"血压掉到 50" → 可能不是普通过敏而是围术期过敏反应 → 提前标记过敏药、备好肾上腺素与快速输液通路

今日目标：会做 Mallampati 分级与三项量化指标；明白"单一指标都不准，联合评估+预案才是正解"。

1. 为什么气道评估排在所有查体第一位

"不能通气不能通气（CICO）"是麻醉最致命的场景，而它是可以提前预判的——发现困难气道的预测价值，远大于处理困难气道的技术。评估的意义不是打分，而是决定：要不要提前叫帮手、备什么工具、要不要"清醒插管"。

2. Mallampati 分级（坐位、最大限度张口、伸舌、不发声）

3. 三个量化搭档指标

4. LEMON 口诀 + STOP-BANG

• Look 外观（小下颌、肥胖、络腮胡、大舌头）
• Evaluate 3-3-2（张口 3 指 · 舌骨-甲状软骨 3 指 · 颏-舌骨 2 指）
• Mallampati Ⅲ–Ⅳ
• Obstruction 梗阻（肿瘤、声门下狭窄、感染肿胀）
• Neck 颈部活动受限

STOP-BANG 筛 OSA（≥3 项中高危）：打鼾 Snore · 疲劳 Tired · 被观察到呼吸暂停 Observed · 高血压 Pressure · BMI>35 · 年龄>50 · 颈围>40cm · 男性。OSA 患者困难气道+镇静呼吸抑制双重风险，术后需升级监测。

今日目标：30 秒内给任何病例定 ASA 分级；用 METs 和 RCRI 量化心肺风险。

1. ASA 分级（麻醉医生的"通用语言"）

急症手术加后缀 E（如 ⅢE）。分级主观性大，但与围术期死亡率明确相关（Ⅰ–Ⅱ 级整体死亡风险极低，Ⅲ 级起显著上升），是术前谈话与风险告知的基础。

2. 心功能储备：METs（代谢当量）

• 1 MET：吃饭、穿衣　2：室内行走　3：慢走一个街区/轻家务
• 4 METs：爬一层楼（一层楼梯或一个坡）——能轻松达到 = 储备基本够多数非心脏手术
• 4–10：快走、上坡、跳舞；>10：跑步、游泳、球类
• <4 METs（不能爬一层楼）= 心肺储备差 → 需进一步评估（心超/运动试验）

NYHA 分级（心衰症状分级 Ⅰ–Ⅳ）与 METs 互补：NYHA 看症状，METs 看真实活动能力——病人说"没事"，但爬一层楼就停 = 事实上的储备差。

3. 心脏风险：RCRI（修订心脏风险指数）

六项各计 1 分：① 高危手术（腹腔内、胸腔内、腹股沟以上血管手术）② 缺血性心脏病史 ③ 充血性心衰史 ④ 脑血管病史 ⑤ 需胰岛素治疗的糖尿病 ⑥ 肌酐 >2 mg/dL（＞176μmol/L）。0 分心脏事件风险约 0.4%，1 分约 1%，≥2 分显著升高（≥3 分达 9–11%）→ 考虑心内科会诊、优化用药（β 阻滞剂勿新启动大剂量）、加强术中监测。

今日目标：按"指征开单"而不是"套餐开单"；记住 10 个改变麻醉决策的关键检验值。

1. 原则：检查跟着临床问题走

指南早已放弃"术前常规检查套餐"——对无症状低危患者，常规化验不改善结局，反而带来假阳性连锁检查。开单逻辑：阳性结果会改变我的方案吗？会 → 开；不会 → 不开。

2. 常见检查的送检指征

3. 改变麻醉决策的关键值（必背）

今日目标：把本周所学组装成一份"接手的人 3 分钟能看懂"的术前访视记录。

病例 1（基础）

女，45 岁，168cm/65kg，腹腔镜胆囊切除。高血压 5 年，氨氯地平 5mg qd，血压 130/82。其余无特殊。末次手术：无。你写：ASA、气道评估计划、还缺什么检查、麻醉方案建议。

参考：ASAⅡ；气道评估按 D3 全套；查生化（用降压药+年龄）+ECG（危险因素少可争辩）；全麻+喉罩（腹腔镜短小手术可喉罩，气腹压控制），术后多模式镇痛+PONV 预防（女性+胆囊手术=中危）。

病例 2（产科）

女，28 岁，G1P0 孕 39 周，拟剖宫产（胎位不正）。无合并症。既往晕车严重。你写：ASA、麻醉方式首选、她比普通病人多出哪两类风险、术前医嘱有何不同？

参考：ASAⅡ（妊娠生理改变）；首选腰麻（见 W8–9）；多出的风险：①饱胃（孕 20 周以上均按饱胃处理）②主动脉腔静脉压迫（左倾位）。术前禁食同常人但需告知 H2 阻滞剂可选；晕车史+女性=Apfel 高危，PONV 预防双药（W4·D3）。

病例 3（老年高危，重点写）

男，83 岁，摔伤后股骨颈骨折，拟半髋置换。高血压、糖尿病（胰岛素）、COPD（家中吸氧 1L/min）、长期口服阿司匹林。吸烟 50 年。你写：ASA、五个关键评估问题、麻醉方案倾向、术前医嘱清单。

参考：ASAⅢE。关键五问：① METs（日常能走多远）② COPD 稳定性/近期加重 ③ 胰岛素方案如何过渡 ④ 阿司匹林是否需要停（椎管内：单用可保留）⑤ 半髋卧位侧卧对呼吸影响。方案倾向：腰麻（或腰硬联合）+必要时镇静，避免全麻插管（COPD+肺功能差拔管困难）；术前医嘱：禁食、降糖调整、阿司匹林决策、必要时支气管扩张剂。

访视记录书写模板（照抄结构）

①基本信息与拟施手术 → ②主诉/现病史/合并症摘要 → ③用药（列全！）与过敏 → ④查体：BP/HR/SpO₂、心肺、气道评估结果（MP 级、甲颏、张口度）、脊柱/穿刺部位 → ⑤辅助检查关键值 → ⑥ASA 分级 + 主要风险点（列 2–3 条）→ ⑦麻醉方案与备选 → ⑧术后镇痛计划 → ⑨知情同意情况与签字。

今日目标：本周内容压缩成 20 条金句 + 一张流程图 + 20 题自测过关。

本周 20 条金句（能默出 = 过关）

1. 访视三任务：识别风险、优化状态、制定方案
2. 六步流程：阅病历→问诊→查体→分级→方案→同意+医嘱
3. 既往麻醉记录三重点：困难气道、循环波动、苏醒/PONV
4. 家族史红旗：恶性高热（常显遗传）、假性胆碱酯酶缺乏
5. 围术期最常见变应原：肌松药；乳胶过敏高危=脊柱裂多次手术
6. 育龄女性常规排除妊娠
7. 松动门牙与活动义齿：入室前取下/记录
8. MP Ⅲ–Ⅳ、甲颏<6cm、张口<3cm = 困难线索
9. LEMON 五要素；3-3-2 法
10. STOP-BANG≥3 = OSA 中高危
11. 一半的困难气道无法预测——阴性≠无预案
12. ASA：Ⅲ=重度病日常受限；E=急症
13. 4 METs4=爬一层楼；<4=储备差
14. RCRI 六项；只有"需胰岛素的糖尿病"计分
15. 检查按指征开：阳性会改方案才开
16. K<3.0 择期纠正；>5.5 琥珀胆碱危险区
17. INR≤1.4 才能椎管内；Plt<50 慎行
18. 血小板数量正常≠功能正常（抗血小板药、尿毒症）
19. 孕 20 周以上=饱胃+主动脉腔静脉压迫（左倾）
20. 访视记录：让接手者 3 分钟看懂

今日目标：掌握高血压的手术标准与降压药调整、冠心病抗血小板策略、严重瓣膜病为何"碰不得"。

1. 高血压

• 择期手术血压目标：一般 <140/90 mmHg；术前 ≥180/110 建议推迟择期手术（先控制再手术）
• 长期未控的高血压危害：术中血压波动大、心肌缺血、术后急性肾损伤——重点是"波动的耐受性"，而非绝对数字
• 降压药调整：β 阻滞剂、钙拮抗剂、利尿剂照常（利尿剂大手术术晨可停）；ACEI/ARB 手术晨停用（与诱导后顽固性低血压相关），术后血流动力学稳定后恢复

2. 冠心病

• 抗血小板药：裸支架（BMS）后择期非心脏手术至少延迟 1 个月；药物洗脱支架（DES）后至少 6 个月（部分指南 3–6 个月）；阿司匹林单药多数手术可继续，氯吡格雷/替格瑞洛按手术出血风险+心血管风险会诊决策
• β 阻滞剂：已使用者绝对不能骤停（反跳性缺血）；未用者不建议术前新启动大剂量
• 他汀、硝酸酯类照常
• 围术期心梗特点：多为无症状/非 ST 抬高型，术后 24–72h 与第 3 天两个高峰——高危者术后查肌钙蛋白

3. 心衰与瓣膜病

• 心衰：失代偿期（近期静息呼吸困难、体重猛增、水肿）推迟择期手术；利尿剂与电解质联动检查
• 严重主动脉瓣狭窄（AS）：固定心排量——不能耐受低血压与快心率，椎管内广泛交感阻滞=相对禁忌；诱导须滴定、备升压药，维持 SVR 与窦性心律
• 严重二尖瓣狭窄同理：避免心动过速（舒张期充盈时间↓）、避免肺动脉压升高因素
• 人工瓣/房颤抗凝患者的桥接管理见 W2·D4

今日目标：掌握呼吸类合并症的术前优化与麻醉方式影响；记住戒烟时间效益表。

1. COPD

• 稳定期：吸入支气管扩张剂（±激素）用至术晨；查血气/电解质（β₂ 激动剂→低钾）；运动耐量评估（METs）
• 近期加重（痰量↑、脓痰、气短加重）→ 推迟择期，先抗感染+支扩剂
• 麻醉影响：全麻+肌松→拔管困难、肺不张；可行区域麻醉尽量区域；必须全麻时：短效药物、术毕充分拮抗、PEEP+肺复张

2. 哮喘

• 控制分级：近 4 周有夜间憋醒/频繁急救用药 = 未控制 → 推迟或强化治疗
• 术晨照常吸入药；围术期刺激（插管、组胺释放药）可诱发——氯胺酮、七氟烷是支气管扩张选择；避免吗啡、阿曲库铵（组胺）
• 长期口服/吸入激素者注意肾上腺抑制（见 W2·D3）

3. OSA 与戒烟时间效益

• OSA（STOP-BANG≥3）：困难气道+镇静呼吸抑制双风险；术后避免大剂量阿片、避免仰卧位、升级监测
• 戒烟效益时间轴：12–24h 碳氧血红蛋白正常、氧离曲线左移恢复；1–4 周 气道纤毛功能改善、痰量减少；8 周+ 术后肺部并发症显著下降。但"刚戒几天"痰量反而增多——择期肺癌手术鼓励至少 4 周戒烟，急诊不受限
• 小儿上呼吸道感染：择期手术在有发热/脓涕/下呼吸道症状时推迟 2–4 周（单纯流涕不推迟）

今日目标：记住围术期血糖目标、口服降糖药与胰岛素的停用规则、激素应激补充表。

1. 糖尿病（核心中的核心）

术晨测血糖；手术时间长者术中 q1–2h 复测；"只输无糖液体、按滑动量表补短效胰岛素"。

2. 甲状腺疾病

• 甲亢未控制：拟交感药+手术刺激→甲亢危象（高热、心律失常）——择期推迟至功能正常；麻醉避免氯胺酮、麻黄碱，慎用肾上腺素（加用 β 阻滞剂准备）
• 甲减：药物替代者照常服药（左甲状腺素半衰期长）；严重未治疗甲减→药物代谢减慢、对镇静极敏感，择期推迟
• 巨大甲状腺肿/胸骨后甲状腺：气道压迫评估（CT+流量环），清醒插管预案

3. 围术期糖皮质激素补充（应激剂量）

长期激素治疗（泼尼松 ≥5mg/天 ×3 周以上）者肾上腺受抑，围术期需补充：

今日目标：把 ASRA 停药时间表刻进脑子——它是区域麻醉的"驾照考试题"。

1. 为什么如此重要

椎管内麻醉的最大灾难不是低血压，而是椎管内血肿：抗凝未充分停药+穿刺出血→脊髓受压→8 小时内不减压=永久瘫痪。规则同时适用于：蛛网膜下腔、硬膜外置管与拔管（拔管和穿刺同样危险！）。

2. ASRA 核心时间表（必背）

3. 三条实战规则

• 双联抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）＝椎管内禁忌，除非心血管团队同意停 5–7 天且血栓风险可接受
• 桥接：高血栓风险（机械瓣、近期支架/栓塞）患者用治疗量 LMWH/肝素桥接，末次桥接剂量距穿刺按上表
• 拔管时点：术后恢复抗凝前先拔管——"下次抗凝前 1h 拔管"原则；抗凝后 12–24h 内不再动导管

4. 椎管内血肿的识别（黄金 8 小时）

进行性加重的背痛 + 运动障碍/感觉缺失 + 大小便失禁（与麻醉平面不符、消退后再次出现）→ 立即急诊 MRI →症状出现 8h 内椎板切除减压。宁可"虚惊一场"，不可"等等看"。

今日目标：知道哪些异常必须纠正、哪些可以带进手术室、纠正速度的红线。

1. 肝病

• Child-Pugh 分级（胆红素+白蛋白+INR+腹水+肝性脑病）：C 级（≥10 分）= 高危，择期慎重
• 麻醉关注：凝血因子合成↓（INR↑）、药物代谢↓（咪达唑仑、罗库剂量减）、白蛋白↓（游离药物↑）；食管胃底静脉曲张（插管防出血躁动）；大量腹水影响通气
• 急性肝炎/活动性肝病 → 推迟择期

2. 肾病

• 关注：肌酐与电解质（高钾！）、尿量、透析安排——透析患者手术安排在透析次日（容量与钾最佳）
• 药物调整：经肾排泄药（万古、氨基糖苷、罗库按情况）；顺阿曲库铵（霍夫曼消除）肝肾不全首选肌松
• 尿毒症血小板功能差 → 出血倾向（可去氨加压素纠正）

3. 血液与电解质

今日目标：背熟 ASA 2017 禁食表；学会一次结构化的知情同意谈话。

1. ASA 2017 禁食指南（2-4-6-8）

2. 清饮料的细节（病人最爱问）

• 允许：清水、无果肉果汁、清茶、黑咖啡（不加奶）
• 不允许：牛奶/奶茶（按 6h 固体算）、含渣果汁、酒精
• 鼓励术晨 2h 前喝清水（200–400ml）：解渴、改善术前低血压与口干，尤其小儿

3. 知情同意谈话（结构化四步）

1. 说什么：拟用麻醉方式 + 备选（"先做腰麻，如果不顺利或手术延长可能改全麻"）
2. 风险怎么说：按"常见轻→罕见重"顺序——常见：恶心呕吐、咽痛、尿潴留、瘙痒；少见：牙伤、术后认知改变、局麻药中毒；罕见但严重：误吸、知晓、神经损伤、过敏、恶性高热、心梗卒中（用"千分之/万分之"量级而非含糊"有可能"）
3. 病人问什么：主动留提问时间——最常见三问：我会不会中途醒来？会不会腰疼一辈子？麻药伤脑子吗？提前准备好基于证据的回答
4. 记录：谈话要点+替代方案+患者决定+签字时间，用患者能听懂的语言（谈话记录写"已告知"内容摘要，不写"已告知风险"六个字打发）

今日目标：两周内容整合成一棵"术前评估决策树"；30 题抽测（此处给 10 题）。

术前评估决策树（默画目标）

1. 急诊还是择期？——急诊只抓四件事：气道、循环、饱胃、凝血，边评估边准备
2. 择期 → 三轴评估：
   • 器官轴：心（RCRI/METs）→ 肺（COPD/哮喘/OSA）→ 代谢（血糖/甲功）→ 肝肾血电
   • 气道轴：MP + 甲颏 + 张口 + 颈 → 分级与工具预案
   • 用药轴：抗凝（ASRA 表）→ 心血管药（β 不停/ACEI 停）→ 降糖（术晨方案）→ 激素（应激补充）
3. 汇总：ASA 分级 → 方案（全麻/区域/复合）→ 术后镇痛 → 同意 → 医嘱

今日目标：理解"现代术前用药越来越少"的原因，但掌握什么时候必须用药、何时给药。

1. 术前用药的七大目的

• 抗焦虑镇静：苯二氮䓬类（让病人平静合作，而非"睡死"）
• 镇痛：术前已有剧痛者（骨折、肾绞痛）
• 抗迷走：抗胆碱药（防心动过缓，如眼科反射、小儿插管）
• 减少分泌：抗胆碱药（口咽分泌物多、清醒插管时）
• 预防误吸：抑酸药、促胃动力药（饱胃/产科）
• 预防 PONV：高危患者的预防用药（常在诱导后/术毕给，而非术前）
• 血流动力学预处理：如嗜铬细胞瘤的 α 阻断、甲亢的 β 阻断（属"疾病准备"）

2. "Less is more"：为什么现代趋势是少用

研究发现术前常规镇静并未提高患者满意度（影响满意度的前三因素是：术后疼痛控制、PONV、护理质量），反而带来：老年术后谵妄风险↑、PACU 停留延长、深度镇静下的通气风险。现代原则：按需、个体化、能口服不注射。

3. 给药时机（按途径倒推）

4. 个体化决策三问

1. 这个病人最怕什么？（极度焦虑→镇静；剧痛→镇痛；饱胃→误吸预防）
2. 用了会不会更危险？（呼吸储备差、高龄、未监测环境慎镇静）
3. 给药后谁来观察？（镇静后必须有人看护）

今日目标：背下咪达唑仑全部剂量；掌握老年与过量的处理。

1. 药理要点

• 机制：GABA-A 受体正性变构调节 → 抗焦虑、镇静、顺行性遗忘、抗惊厥、中枢性肌松
• 药代：起效快（IV 1–2min 起效、峰 3–5min），半衰期约 2h，无活性代谢物（比地西泮更适合老年）
• 特点：遗忘作用强于镇静作用——"病人看起来清醒，但对术前谈话无记忆"是正常的

2. 剂量（必背）

3. 特殊人群调整

• 老年：敏感性↑+药代减慢，剂量减 30–50%；麻醉前镇静是术后谵妄的危险因素之一——能不用就不用
• 肥胖：按理想体重（IBW）计算更安全
• COPD/OSA：呼吸抑制敏感，小剂量滴定+持续观察
• 孕妇：孕早期尽量避免（唇腭风险争议）；剖宫产术前不用（影响新生儿）

4. 过量识别与处理

表现：嗜睡→呼吸变慢变浅→对呼叫无反应（血氧下降是晚信号）。处理：呼唤+刺激、托下颌/辅助通气、氟马西尼 0.2mg IV（注意其时效短于苯二氮䓬，会"再镇静"，用后仍需观察）。

今日目标：掌握右美托咪定的独特定位（"清醒镇静、无呼吸抑制"）与剂量；了解可乐定与历史用药。

1. 右美托咪定（Dexmedetomidine）

• 机制：高选择性 α₂A 受体激动剂——抑制蓝斑去甲肾上腺素能通路 → 镇静"模拟自然睡眠"（可被唤醒）+ 镇痛协同 + 抗交感
• 最大特点：无呼吸抑制——可在监护下用于困难气道清醒插管、术中镇静保留自主呼吸

副作用：心动过缓（最常见，必要时阿托品）、低血压（负荷过快反而先高血压——α₂B 血管受体）、口干。禁忌：严重心脏传导阻滞、低容量未纠正。

2. 可乐定与历史用药

• 可乐定：α₂ 激动剂（选择性低），口服 0.1–0.2mg 术前——减少麻醉药用量、术后寒战与躁动；贴剂用于术后镇痛辅助
• 巴比妥类（苯巴比妥）：历史地位——镇静+抗惊厥，现已基本不用；苯巴比妥仍用于新生儿惊厥
• 吩噻嗪类（异丙嗪）：镇静+止吐+抗组胺，但锥体外系与过度镇静，已不作为常规术前药
• 丁酰苯类（氟哌利多）：止吐为主（见 W4·D3）

今日目标：明确"术前常规阿片"已成历史；掌握剧痛患者的合理用法。

1. 定位：从"常规"到"按需"

历史上吗啡+东莨菪碱是"经典术前方"，但现代观点：阿片作为术前用药只用于已有疼痛的患者（骨折、烧伤、肾绞痛），无痛患者用了只有副作用（PONV、呼吸抑制、瘙痒、尿潴留）没有收益——术中镇痛由诱导时的阿片完成。

2. 药物与剂量

3. 阿片副作用清单（术前场景特写）

• 呼吸抑制：用药后必须有人监护；纳洛酮 0.04–0.4mg 备用
• 恶心呕吐：阿片本身就是 PONV 独立危险因素（Apfel 因子之一）
• Oddi 括约肌痉挛：胆道手术患者慎用（假性胆绞痛）
• 瘙痒、尿潴留、体位性低血压

今日目标：掌握小儿分离焦虑的应对方案与三种主流口服药剂量。

1. 为什么小儿术前用药自成体系

6 个月–6 岁是分离焦虑高峰：哭闹挣扎不只是"难看"——增加分泌物、耗氧、诱导期缺氧、术后行为障碍（夜惊、尿床）发生率升高。目标：让患儿平静离开父母。

2. 方案对比

3. 实操要点

• 口服给药后 专人看护（镇静患儿的呼吸道）
• 家长陪伴诱导（PPIA）：口服药起效后家长抱入/陪同至诱导室，可进一步降低焦虑——需制度支持
• 不推荐：哌替啶+异丙嗪肌注（呼吸抑制、起效不稳，历史方案）
• 小儿阿托品 0.02 mg/kg IM/IV 用于心动过缓高危（琥珀胆碱、吸入诱导、眼科手术），详见 W4·D1

今日目标：20 道计算题全对——mg/kg、μg/kg、%浓度三兄弟转换形成肌肉记忆。

1. 三个核心公式

2. 例题示范（照这个格式练）

• 例1：70kg 患者丙泊酚 2mg/kg 诱导 → 总量 140mg → 1% 浓度(10mg/ml) → 抽 14ml
• 例2：60kg 患者芬太尼 3μg/kg → 180μg → 50μg/ml 规格 → 抽 3.6ml（实际临床常用 0.1mg=2ml 支，抽 1.8ml）
• 例3：0.5% 布比卡因 3ml 腰麻 → 5mg/ml × 3ml = 15mg（这就是"0.75% 布比 2ml+10% 葡萄糖 1ml=15mg/3ml 重比重"的由来）
• 例4：罗库溴铵 0.6mg/kg × 80kg = 48mg → 10mg/ml 规格 → 4.8ml ≈ 5ml
• 例5：70kg 患者罗哌卡因最大剂量 3mg/kg = 210mg → 0.5%(5mg/ml) 时最多 42ml → 临床上 20–30ml 远低于上限 ✔

3. 自练 20 题（答案当天核对）

1. 65kg 咪达唑仑 IV 0.03mg/kg = ?mg
2. 上题若安瓿 5mg/ml，抽 ?ml
3. 20kg 小儿咪达唑仑口服 0.5mg/kg = ?mg（是否超 20mg 上限？）
4. 阿托品 0.01mg/kg × 50kg = ?mg（规格 0.5mg/ml 抽 ?ml）
5. 琥珀胆碱 1.5mg/kg × 70kg = ?mg（100mg/2ml 抽 ?ml）
6. 罗库溴铵 RSI 1.2mg/kg × 60kg = ?mg
7. 舒芬太尼 0.4μg/kg × 70kg = ?μg（50μg/ml 抽 ?ml）
8. 瑞芬太尼泵 0.15μg/kg/min × 75kg = ?μg/min
9. 新斯的明 0.05mg/kg × 60kg = ?mg（超不超过 5mg 上限？）
10. 昂丹司琼 4mg 是 0.08mg/kg 对应几 kg 患者？
11. 1.5% 利多卡因 10ml = ?mg
12. 0.375% 罗哌卡因 20ml = ?mg
13. 2% 利多卡因行踝阻滞，55kg 患者（4mg/kg 上限）最多 ?ml
14. 0.75% 布比卡因 1.5ml = ?mg
15. 腰麻 0.5% 布比 2.5ml = ?mg
16. 右美 0.4μg/kg/h × 80kg = ?μg/h（200μg/2ml 浓度 100μg/ml，泵速 ?ml/h）
17. 去甲肾上腺素 0.05μg/kg/min × 70kg = ?μg/min
18. 地塞米松 0.1mg/kg × 45kg = ?mg（成人单次通常封顶多少？）
19. 氨甲环酸 15mg/kg × 70kg = ?g？
20. 丙泊酚维持 100μg/kg/min × 70kg = ?mg/h（提示：×60min）

今日目标：本周剂量全部默写过关；更新《错题清单》。

本周必背清单（遮卡默写）

今日目标：一张表分清四个抗胆碱药——谁走中枢、谁升心率、谁长效。

1. 药理底座

M 受体分布与效应：M₁（中枢记忆/胃酸）、M₂（心脏窦房结-房室结→阻滞=心动过速）、M₃（腺体分泌、支气管、瞳孔、肠膀胱平滑肌）。理想的"术前抗胆碱"= 只阻滞 M₂（抗迷走）+ M₃（少分泌物），不进中枢。

2. 四药对比（必背）

3. 适应证（什么时候用）

• 心动过缓高危：眼科手术（眼心反射）、内脏牵拉反射、喉镜/气道刺激、小儿（心率储备低——心率慢=小儿心排量崩塌）、拟用琥珀胆碱/吸入诱导的小儿
• 分泌物过多：清醒插管、口咽部手术、氯胺酮麻醉（分泌物多）
• 禁忌/慎用：青光眼（散瞳升眼压）、前列腺增生尿潴留、肠麻痹、高温环境/发热、甲亢、心动过速

今日目标：识别饱胃患者；按风险组合误吸预防用药；预告 RSI。

1. 误吸为什么致命

Mendelson 综合征：胃内容物（pH<2.5、量>0.4ml/kg 即危险）入肺 → 化学性肺炎：突发低氧、支气管痉挛、肺水肿，死亡率高。预防远胜于抢救。

2. 误吸高危清单（背）

• 妊娠 ≥20 周（所有孕妇按饱胃）
• 急诊饱胃（未达禁食标准的创伤、疼痛、应激胃排空停止）
• 肠梗阻、消化道出血、活动性呕吐
• 糖尿病胃轻瘫、肾衰尿毒症
• 食管裂孔疝/严重 GERD、肥胖（BMI>35）
• 意识障碍、面罩正压通气胃胀气

3. 药物预防组合（三选二或三）

经典产科组合（H₂ 阻断剂+甲氧氯普胺±临诱导前枸橼酸钠）可把误吸损伤降到很低；但药物预防不能替代 RSI 技术（W5·D6）。

今日目标：会用 Apfel 评分分层；掌握止吐药"不同机制+不同时机"组合；懂 rescue 原则。

1. Apfel 简化评分（成人全麻）

四因子各 1 分：女性 · 不吸烟 · PONV/晕动史 · 术后用阿片。
0 分风险 ≈10%；1 分 ≈20%；2 分 ≈40%；3 分 ≈60%；4 分 ≈80%。≥2 分就该预防用药。

2. 一线药物（不同受体机制互补）

3. 组合策略（风险越高，机制越多）

• 中危（2 分）：1–2 药（如地塞米松诱导后+ 昂丹司琼术毕）
• 高危（≥3 分）：2–3 药多机制 + 基础措施（区域麻醉替代全麻、丙泊酚 TIVA 优于吸入、补足容量、阿片节俭多模式镇痛、保温）
• Rescue（已发作）：换不同机制药物；6 小时内不重复同药；不叠加多个止吐药"霰弹枪"

今日目标：掌握"继续-停用-调整"三张清单，查漏补缺你的术前医嘱。

1. 继续服用（术晨一小口水送服）

β 阻滞剂 · 他汀 · 抗癫痫药 · 抗帕金森药 · 抗精神病药 · 甲状腺素 · 质子泵抑制剂 · 吸入剂（COPD/哮喘） · 眼科滴眼液（青光眼！） · 免疫抑制剂 · 硝酸酯 · 阿片类慢性痛药（减量个体化）

• β 阻滞剂停药=反跳性缺血，是经典的"不能停"
• 抗癫痫药骤停=围术期抽搐；血药浓度监测类（苯妥英）注意吸收改变
• 青光眼滴眼液（噻吗洛尔全身吸收）必须继续，否则眼压失控

2. 术晨停用

ACEI/ARB（诱导后顽固性低血压） · 二甲双胍 · SGLT2i（停 3–4 天） · 磺脲类 · 口服降糖药 · 利尿剂（大手术；小手术可继续） · 中药（活血类至少 24–48h） · MAOI（需与精神科协同，与麻黄碱/哌替啶致命相互作用）

3. 调整给药

今日目标：老年、肥胖、孕妇、肝肾不全四类人群的剂量逻辑各成一页卡。

1. 老年（≥65）

• 药效学：中枢敏感性↑（同等剂量更深镇静）、自主神经反射↓（血压更易掉）
• 药代学：肝血流↓、肾清除↓、白蛋白↓（游离药物↑）
• 原则：剂量减 30–50%，滴定（start low, go slow）；苯二氮䓬能不用就不用（谵妄）
• 术前药首选：小剂量咪达唑仑滴定 or 不用药+良好沟通

2. 肥胖（BMI≥30）

• 三个体重：TBW 实际体重 · IBW 理想体重（男 50+0.91×[身高cm−152.4]；女 45.5+…）· LBW 瘦体重
• 简化记法（术前/诱导）：苯二氮䓬按 IBW；丙泊酚诱导按 LBW、维持按 TBW；罗库溴铵按 IBW；舒芬太尼按 LBW；芬太尼/瑞芬按 LBW（首剂）
• OSA 共病：镇静药减量+监护；术前 H₂ 阻断剂（误吸高危）

3. 孕妇

• 原则：最少药物、最低有效剂量；孕早期尽量不给苯二氮䓬（争议数据）、不必要不给镇静
• 误吸预防照 W4·D2；左侧倾斜体位从诱导开始
• 局部麻醉药需求量减少（硬膜外静脉丛怒张+腹腔压力→平面易扩散）

4. 肝肾功能不全

• 肝病：白蛋白↓→游离分数↑（等效剂量↓）；首过消除↓→口服药增效；凝血因子合成↓
• 肾病：经肾排泄药延长（吗啡活性代谢物蓄积——避免）；可选瑞芬太尼（酯酶代谢）、对乙酰氨基酚正常量
• 透析患者：透析次日手术、注意肝素抗凝窗口（见 W2·D5）

今日目标：模块二的"期末考试"——五种病人，从镇静到止吐到误吸预防一页医嘱全覆盖。

病例 A：老年髋部骨折（82 岁，55kg，ASAⅢ，拟腰麻）

参考：镇痛（对乙酰氨基酚±小剂量芬太尼滴定）→ 不常规镇静（谵妄风险，且腰麻清醒合作更安全）；无 PONV 高危不预防；无饱胃因素；术晨药：降压药中 β 阻滞剂继续、ACEI 停；备用阿托品（腰麻迷走反射）。

病例 B：3 岁腹股沟疝（15kg）

参考：口服咪达唑仑 0.5mg/kg=7.5mg（≤20mg ✔）术前 30min，专人看护；阿托品 0.02mg/kg=0.3mg 备用（吸入诱导/牵拉反射）；父母陪伴；术后按体重对乙酰氨基酚 15mg/kg 栓剂。

病例 C：择期剖宫产（30 岁，腰麻）

参考：不镇静（避免影响新生儿与误吸风险）；误吸预防：雷尼替丁 50mg IV 或术前晚+术晨 PPI；PONV 预防（椎管内低血压相关恶心+牵拉反射）：腰麻前预扩容+去甲肾上腺素泵备+昂丹司琼 4mg 备；左倾体位。

病例 D：甲亢未完全控制（42 岁，全麻甲状腺切除）

参考：抗甲状腺药与普萘洛尔继续至术晨；避免阿托品（拟交感叠加心动过速），可用东莨菪碱或格隆溴铵（需抗涎时）；避免氯胺酮、麻黄碱；术前与外科确认 β 阻滞准备充分；气道评估（甲状腺大小）。

病例 E：嗜铬细胞瘤（45 岁，腹腔镜切除）

参考：术前 10–14 天酚苄明/多沙唑嗪（α 阻断）扩容准备+末段加 β 阻滞剂（先用 α 后用 β，顺序不可反，否则高血压危象）；术前药：苯二氮䓬充分抗焦虑（避免应激儿茶酚胺释放）；避免促进儿茶酚胺释放的药：氯胺酮、麻黄碱、泮库溴铵；麻醉前动脉置管+充分备血。

今日目标：术前用药"全部家当"压成一张决策卡；模块二 30 题抽测（给 10 题）。

《术前用药决策卡》终极版（默写目标）

1. 抗焦虑：咪达唑仑 IV 0.02–0.04 / IM 0.05–0.075 mg/kg；小儿口服 0.25–0.5
2. 抗迷走：阿托品 0.01–0.02 / 格隆 0.005–0.01 / 长托宁 0.5–1mg（不升心率）
3. 止涎：格隆（无中枢）>东莨菪碱（+镇静）
4. 误吸预防：雷尼替丁 50 / 奥美 40 / 甲氧氯普胺 10（肠梗阻禁）/ 枸橼酸钠 30ml 临诱导前
5. PONV：Apfel≥2 → 地塞米松 4–5（诱导后）+ 昂丹 4（术毕）± 氟哌利多 0.625–1.25
6. 特殊：老年减半；肥胖按 IBW；肾衰避开吗啡；甲亢嗜铬避免拟交感

今日目标：三药剂量+选药逻辑（血流动力学不稳选谁？支气管痉挛选谁？）。

1. 丙泊酚（Propofol）——默认主力

• 机制：GABA-A 激动；起效 30–40s（一次臂-脑循环），苏醒快而完全（再分布）
• 心血管效应：SVR↓+前负荷↓+心肌轻度抑制——健康成人诱导常见血压下降 20–40%；缓解办法：减慢推注、预扩容、复合阿片减量、备升压药
• 其他：注射痛（大静脉/预注利多卡因）、止吐特性（亚催眠剂量）、丙泊酚输注综合征（长时间大剂量：横纹肌溶解+心衰+代酸，ICU 长程＞4mg/kg/h×48h 风险）

2. 依托咪酯（Etomidate）——"血压不能掉"的选择

• 血流动力学最稳定（SVR/心肌收缩几乎不变）→ 心脏手术、休克、严重瓣膜病、创伤诱导首选
• 剂量：0.2–0.3 mg/kg；注射痛、肌阵挛（预处理：小剂量咪达唑仑/罗库）
• 软肋：单次剂量即一过性抑制肾上腺皮质 8–24h（11-β 羟化酶）——脓毒症休克患者使用有争议；避免持续泵注

3. 氯胺酮（Ketamine）——"既镇痛又升压"

• 机制：NMDA 拮抗（独特）；拟交感：升血压、升心率、支气管扩张
• 适应：哮喘/支气管痉挛、低血容量（创伤短小）、小儿基础麻醉（IM）、体表短小手术镇静镇痛
• 剂量：IV 1–2 mg/kg；IM 4–6 mg/kg；镇静亚剂量 0.1–0.3mg/kg
• 副作用：分离状态与梦境/幻觉（咪达唑仑 0.02–0.03mg/kg 预防）、分泌物多（配抗胆碱）、眼压/颅内压↑（青光眼、颅内高压慎）

4. 选药速记

稳（依托咪酯）· 快醒（丙泊酚）· 升压扩气管（氯胺酮）；硫喷妥钠（3–5mg/kg）已成历史但要知道。

今日目标：分清去极化/非去极化机制与临床差别；背下剂量与时限；掌握琥珀胆碱七大禁忌。

1. 神经肌肉接头 30 秒速成

运动神经冲动→释放 ACh→结合接头后膜 N₂ 受体→钠内流→肌肉收缩。非去极化药=受体竞争性拮抗（可被新斯的明/舒更葡糖拮抗）；去极化（琥珀胆碱）=像 ACh 一样激动受体但不易被水解→持续去极化→先兴奋（肌颤）后麻痹（I 相），大剂量出现脱敏（II 相阻滞）。

2. 琥珀胆碱（Succinylcholine）

• 先给"预箭毒化"（小剂量非去极化药）可减轻肌颤与肌痛——现少用
• 七大危险：①高钾血症（烧伤>24–48h、挤压伤、截瘫、运动神经元病、肾衰→心跳骤停风险）②肌痛 ③眼压/胃压/颅内压↑ ④触发恶性高热 ⑤假性胆碱酯酶缺乏（呼吸暂停 4–6h）⑥心动过缓（小儿重复剂量）⑦组胺轻度释放
• 现代趋势：罗库溴铵+舒更葡糖正在取代它（"无高钾之忧"）

3. 非去极化肌松药（必背表）

ED95 概念：95% 肌颤搐抑制的剂量——插管剂量≈2×ED95。监测用 TOF（W6·D6）：目标拔管 TOF≥0.9。

今日目标：三药剂量、时效与"瑞芬停药即痛"的应对。

1. 家族对比（必背）

2. 瑞芬太尼的两面性

• 维持泵注 0.1–0.25 μg/kg/min——"需要多久就泵多久"，停药 5–10min 作用即消失
• 代价：停药即痛（术后急性痛敏化）→ 关泵前 15–30min 过渡：曲马多/芬太尼/舒芬或区域阻滞+对乙酰氨基酚/NSAIDs
• 推注过快→胸壁僵硬（通气困难）与咳嗽抑制；呼吸抑制与其他阿片相同

3. 平衡麻醉与阿片节俭

阿片不是越多越安全：大剂量阿片=PONV↑、呼吸抑制↑、肠麻痹↓恢复。现代方案：催眠（丙泊酚/吸入）+适度阿片+区域阻滞/非甾体的多模式——"阿片节俭（opioid-sparing）"。

今日目标：掌握最佳面罩通气手法、喉罩型号表与正压限制。

1. 面罩通气（BMV）

• 单手 E-C 手法：拇指食指扣罩体（C），中环小指提下颌角（E）；头略后仰
• 通气不足时升级：双手托颌（第二人捏球囊）→ 置入口咽/鼻咽通气道 → 双人四手 → 声门上气道
• 口咽道（Guedel）：口角→下颌角测长度（量到耳垂是鼻咽道的量法）；清醒/咽反射活跃禁用；鼻咽道耐受更好（慎用于抗凝/鼻部畸形）
• 有效通气标志：胸廓起伏+呼末二氧化碳波形+听诊

2. 喉罩（LMA）家族

• 三代进化：经典（盲插）→ 双管（胃引流管，"可正压更安全"）→ 可视/电塑造
• 置入：头后仰、罩体背侧涂润滑、顶着硬腭滑入至阻力感，充气后导管自然出唇；失败重来别硬怼
• 正压限制：气道峰压 ≤20 cmH₂O（超过→漏气入胃→误吸风险）
• 优点：插管条件要求低、血流动力学反应轻、咽痛少；缺点：非确定性气道（保护差）——禁用于饱胃、肠梗阻、病态肥胖需高压通气者

今日目标：背下导管/深度数据；能完整口述插管十步；看懂 Cormack 分级图。

1. Cormack-Lehane 喉镜视野分级

2. 器械速查（必背）

3. 插管十步（照此口述练习）

1. 预充氧 3 分钟（紧贴面罩 8L/min 以上氧流量，SpO₂ 100%）
2. 体位："嗅物位"——头垫高+颈后仰（口轴-咽轴-喉轴三线重合）
3. 诱导：丙泊酚+阿片+肌松（等 45–90s 起效，TOF 消失）
4. 右手十字法开口（拇指下指、食指上门齿），左手持镜自右侧口角入
5. 镜片沿舌体滑入、将舌推向左侧，见到会厌
6. 弯片尖端进会厌谷上提（方向：握柄方向 45°，绝不撬门牙）；直片直接挑起会厌
7. 声门暴露（分级评估）→ 右手持管从右侧入，尖端过声门 2–3cm（套囊过声门）
8. 拔管芯、导管进到位，套囊充气，接回路手控通气
9. 确认：ETCO₂ 波形（金标准）+双肺听诊+双侧胸廓起伏+按压胸骨上窝导管内传导感
10. 固定（深度记录+牙垫），接机控通气，开场血气/参数核对

今日目标：背下 ASA 困难气道"阶梯"；掌握 RSI 七步；摸清环甲膜体表定位。

1. ASA 困难气道流程（2022 精要）

核心思想：通气优先于插管——"不能插管但能通气"是可从容计划的局面，"不能插管不能通气（CICO）"才致命。

• 每次尝试之间"优化"：换体位、换镜片（可视喉镜）、探条、换人——同一方法最多 3 次，其间保证氧合（每次尝试间隙面罩通气）
• 始终自问三个问题：能通气吗？能唤醒吗（保留自主呼吸药：氯胺酮/吸入）？叫到人了吗？
• 环甲膜切开（最后手段）：体表定位——甲状软骨下缘与环状软骨之间凹陷（"喉结下第二个鼓包上方"）；自己在颈前摸 10 遍形成肌肉记忆

2. 快速顺序诱导 RSI（饱胃患者的标准技术）

1. 预充氧 3min（坐位/头高位更佳）+ 准备吸引器打开置手边
2. 备好药：丙泊酚（或依托咪酯，血流不稳）+ 罗库溴铵 1.0–1.2 mg/kg（或琥珀 1.5）
3. 诱导推药同时助手行环状软骨压迫（Sellick 手法）：20–30N（约 3kg 力），喉镜开始时可视情况调整
4. 面罩不予正压通气（防胃胀气）——去氧饱和前的窗口：健康成人约 8 分钟
5. 肌松起效（罗库约 60s）→ 插管（首选可视喉镜提高一次成功率）
6. 套囊充气后先接 ETCO₂ 确认，确认前不放松环状软骨压迫
7. 固定并恢复通气，胃管减压

今日目标：诱导期"全家福"剂量一次默写过关。

今日目标：吃透 MAC 概念；背下四药 MAC 值与影响因素。

1. MAC（最低肺泡有效浓度）

定义：使 50% 患者对切皮不动的肺泡浓度（一个统计量，不是"麻醉深度足够"的保证）。临床维持通常 1.0–1.3 MAC（复合阿片时可降低）。

2. 影响因素（必考）

3. 药理速记

• 血气分配系数决定起效/苏醒快慢：地氟烷（0.42）＞七氟烷（0.65）＞异氟烷（1.4）——系数越小，血中"暂存"越少，脑内升得越快（地氟烷苏醒最快）
• 油气分配系数决定效能：越大越强（MAC 越小）——N₂O 油气系数小 → MAC 高达 104（弱效）
• 七氟烷：气道刺激最小 → 小儿吸入诱导首选（8% 浓度，潮气量法）；潜在肾毒性争议（复合物 A，低流量钠石灰时）已基本排除
• 氧化亚氮：起效快、镇痛弱；禁入密闭腔（气胸、肠梗阻、气脑造影、中耳手术）——N₂O 进入含气腔隙速度＞氮气逸出→腔隙膨胀；其他缺点：PONV↑、骨髓抑制（长期）
• 第二气体效应：高浓度 N₂O 快速吸收时，携带少量七氟烷"同车"入血，加快后者起效

今日目标：知道何时选 TIVA；理解 TCI 的"靶浓度"概念与经典配伍。

1. TIVA（全凭静脉麻醉）适应证

• 恶性高热高危（家族史）——绝对适应（无吸入药）
• 术中需要神经电生理监测（MEP/SSEP）：吸入药明显抑制信号，丙泊酚影响小
• PONV 高危（丙泊酚止吐特性）+ 喉罩麻醉（免吸入污染）
• 手术室无废气排放/转运途中麻醉

2. TCI 靶控输注：把"泵速"变成"浓度"

• 原理：泵内置药代模型（房室+清除率），按目标浓度自动变速；屏幕显示的是预计血浆/效应室浓度
• 丙泊酚常用模型：Marsh（按体重，临床主流）；Schnider（含年龄性别身高，效应室靶控常用）
• 靶浓度参考：诱导 4–6 μg/ml → 维持 2–4 μg/ml（复合阿片时低值）
• 瑞芬太尼 TCI：效应室靶 2–8 ng/ml

3. 经典配伍："丙泊酚 + 瑞芬太尼"

两药都短效、可控性之王——"4+4 方案"起步（丙泊酚效应室 4 μg/ml + 瑞芬 4 ng/ml）按生命体征滴定。关瑞芬前 15–30 min 必须过渡镇痛（W5·D3）。

今日目标：知道回路里"气怎么走"；背下麻醉机开机检查步骤。

1. 回路一览

• 循环回路（成人主流）：新鲜气体→吸气阀→患者→呼气阀→钠石灰罐（吸收 CO₂）→储气囊→回吸气阀——"单向阀两枚+钠石灰+囊"是核心结构
• 钠石灰：吸收 CO₂（变色指示：常用白色→紫色），变色过快=回路漏气/钠石灰耗竭；MAPLESON A–F 系列（小儿/转运用，Bain、Jackson-Rees）了解即可
• 逸气阀（APL）：手控时调压限；机控时旁路

2. 开机检查（背顺序）

1. 气源：中心供氧压 ≥200 kPa（钢瓶备用：检查压力+开关）；N₂O、空气压力
2. 流量计：各气体浮标升降顺滑、无卡顿
3. 泄漏试验：堵住 Y 型头，充气压至 30 cmH₂O，30 秒内压力下降＜5
4. 单向阀与钠石灰：目视变色/钠石灰量；回路通畅模拟呼吸双囊活动
5. 报警设置：气道高压限（通常 40）、低分钟通气量、SpO₂/ETCO₂ 与电源报警自检通过
6. APL 阀：手控位置（全开或按要求）、转运瓶与简易呼吸器床旁备用

3. 通气模式

容量控制（VCV）：设 Vt/RR——气道压随顺应性变（关注峰压）；压力控制（PCV）：设压力/RR——Vt 随顺应性变（关注 Vt）；腹腔镜/肥胖/小儿多用 PCV（气压伤小、气体分布均匀）；压力支持（PSV）：苏醒期自主呼吸辅助。

今日目标：会算 PBW；能默写并解释六个保护性通气参数。

1. 先算 PBW（理想体重，不是实际体重）

2. 六参数（全麻机械通气默认起手式）

3. 特殊场景微调

• 腹腔镜：气腹+头低位→膈肌上抬、顺应性↓——PCV+PEEP 6–8、稍增 RR
• 肥胖：头高位/RAMP 体位、PEEP 8–10、FiO₂ 谨慎
• 单肺通气：患侧肺塌陷，健侧 Vt 4–6 ml/kg PBW + 低 FiO₂ 策略（进阶）
• 允许性高碳酸血症：为保护肺而接受 PaCO₂ 60–80（pH 代偿可、颅内高压禁）

今日目标：会放五导联；理解 SpO₂ 陷阱；能标注 ETCO₂ 波形并列举 8 种异常。

1. ECG 五导联

• 位置：RA 右肩/锁骨下、LA 左肩、LL 左肋缘、RL 右肋缘（参考）、V 心前区（第 4 肋间锁骨中线）
• II 导联看心律最好（P 波最清楚）；V 监测前壁缺血；术中心肌缺血最常见表现：ST 段压低（连续两个点）

2. SpO₂ 原理与陷阱

• 双波长（红 660nm/红外 940nm）分辨还原/氧合 Hb —— 读数=两种 Hb 比例
• 读错的场景：CO 中毒（碳氧 Hb 被误算为氧合→假性正常！碳氧 Hb 粉红）· 高铁血红蛋白（趋近 85%）· 亚甲蓝/靛胭脂染料（短暂假低）· 贫血（读数可用但缺氧更早出现）· 低灌注/低温/肢体活动→信号弱 · 静脉搏动（TRAM 返流）误读
• 意义：SpO₂ 90% ≈ PaO₂ 60mmHg（氧离曲线"陡段"上方一点点——再降一点就掉得很快）

3. ETCO₂ 波形（本日核心图）

4. 八种异常波形（背）

1. 波形突然消失：管路脱落/呼吸暂停/心搏骤停（同时有创压消失）
2. 数值渐升：通气不足（肌松恢复对抗、管道扭折）、CO₂ 产生↑（恶性高热！甲亢危象、脓毒症、寒战）
3. 数值渐降：过度通气、心排量骤降/肺栓塞（输送↓）、体温下降
4. 平台期凹陷（驼背样）：肌松不足/自主呼吸恢复对抗
5. 上升支斜缓+平台延长：气道梗阻（哮喘、COPD、导管扭折）
6. 基线抬高不为零：钠石灰耗竭/复吸（/mapleson 回路新鲜气不足）
7. 波形衰减+数值骤降：肺栓塞/空气栓塞（死腔↑）、心跳骤停前兆
8. 锯齿/抖动：自主呼吸出现、心脏搏动干扰（严重三尖瓣反流）

5. 体温监测与保温

• 核心温度分级：正常 36–37.5；浅低温 34–36（全麻最常见，药物+暴露+开放腔隙）；中低温 32–34
• 危害：凝血功能障碍（血小板功能↓）、手术部位感染↑、寒战（耗氧×3）、药物代谢延迟、心肌缺血↑
• 对策：加温毯（强制风暖最有效）+ 输液加温 + 覆盖暴露面；核心体温监测（鼻咽/食管/膀胱）

今日目标：知道每项监测"测什么、何时上、怎么读"。

1. 有创动脉血压（IBP）

• 指征：大手术/预计大出血、需频繁血气、控制性降压、循环不稳（血管活性泵注）、无法测无创（烧伤/袖带失败）
• 部位：桡动脉首选（侧支循环）；Allen 试验：握拳→压尺桡两动脉→松开尺动脉，5–7 秒内手掌转红=尺动脉通畅；足背/肱/股备用
• 波形三要素：陡直上升支（心肌收缩力）→重搏切迹（主动脉瓣关闭，舒张开始）→下降支（SVR）；衰减过度（波形圆钝）=管路气泡/血凝/管软，重新调零冲洗
• 读数：IBP 舒张压略低于无创，收缩压差 5–15mmHg 属正常传递误差

2. CVP（中心静脉压）

• 正常 5–10 cmH₂O；看趋势远胜看绝对值（补液试验：快输 250ml 后 CVP 与 CO 的反应——液体反应性）
• 波形 a 波（房缩）c 波（房室瓣关闭）x 降 y 降 v 波（充盈）：房颤无 a 波；三尖瓣反流大 v 波；心包填塞：y 降支消失+奇脉
• 中心静脉通路其他用途：给药（血管活性/化疗）、补钾、起搏导线、CVC 相关——导管尖端位置（胸片上心房上缘）

3. BIS（脑电双频指数）

• 范围 0–100：40–60 = 全麻合适深度；>70 知晓风险↑；<40 过深（术后谵妄相关）
• 配合吸入 ≥0.7MAC 或 BIS 40–60 双保险防知晓
• 失真场景：肌电干扰、电刀、氯胺酮/N₂O（激活脑电→读数假高）、体外循环低流量

4. TOF（四个成串刺激）

• 20mA 以上超强刺激 2Hz×4 次；观察 T4/T1 比值：0 无反应→1 完全恢复
• 插管条件：TOF 消失；拔管标准 TOF≥0.9（临床替代：抬头 5 秒/伸舌有力/吸气负压 ≤−25）
• 强直后计数（PTC）：深度阻滞评估（仅 TOF=0 时用）

今日目标：维持+监测内容合成本周"一页纸"。

今日目标：形成"由常见到致命"的排查顺序与处理阶梯。MAP 目标 ≥65 mmHg（高血压、脑血管病者适当上调）。

1. 生理底座

BP = CO × SVR；CO = HR × SV（前负荷+收缩力）。麻醉药同时打击三条腿：SVR↓（血管扩张）、前负荷↓（静脉容量增加）、收缩力↓——所以诱导后血压下降是"生理必然"，需要处理的只是"程度"。

2. 病因排查（按"常见→致命"排序背）

3. 处理阶梯（先稳住、再找因）

今日目标：受体谱+剂量形成"选药直觉"：低 SVR 选谁？心动过速选谁？心动过缓选谁？

1. 受体生理 30 秒

α₁：血管收缩（皮肤/黏膜/内脏）· β₁：心率↑收缩力↑（心）· β₂：血管扩张（骨骼肌）+支气管扩张 · D₁：肾/内脏血管扩张。

2. 专表（整块背）

3. 选药直觉（三个快问快答）

• 腰麻后血压掉、心率不慢→去甲肾上腺素泵（或去氧单次）+补液
• 全麻诱导后血压掉、心率 110→去氧肾上腺素（不加重心动过速）
• 血压掉+心率 40→阿托品 0.5mg 先纠心率（很多时候心率上来血压就回来）

今日目标：会算维持量、缺失量、第三间隙；理解"晶体优先"与 GDFT。

1. 三件套计算（手算几遍）

2. 晶体 vs 胶体 vs 血制品

• 晶体优先（平衡液：乳酸林格/醋酸林格）——大样本研究未显示胶体改善结局，胶体贵且肾/凝血风险（羟乙基淀粉肾损伤）
• 生理盐水大量输注→高氯性酸中毒（Cl 154）——大量补液选平衡液
• 白蛋白适应证收窄：脓毒症需扩容、肝硬化大量放腹水；失血补全血思路：先晶体过渡，按 Hb/凝血目标输血（D4）

3. GDFT（目标导向液体治疗）

• 工具：SVV/PPV（机械通气下，SVV<13% 提示容量已足）、每搏量对补液的响应（250ml 快输后 SV↑>10%=有反应者）
• 理念转变：从"预防性大量补液"到"小容量滴定式"——过量补液=肠水肿吻合口瘘↑、肺水↑、组织愈合↓
• 高危人群（老年、心衰、大手术）获益最明确

今日目标：背下输血阈值与成分血剂量；知道 MTP 与 TXA。

1. 红细胞：限制性策略

1 单位红细胞（约 200ml）升高 Hb 约 10 g/L、Hct 约 3 个百分点。输的是"氧载体"，不是"营养"——能不输就不输。

2. 成分血速查

3. 大量输血（MTP）与止血药

• MTP 启动：预计失血≥1 个血容量或 24h 内输 RBC≥10U；方案化配送（如 1:1:1——RBC:FFP:Plt 比例）防"只输红细胞"的稀释性凝血病
• 氨甲环酸 TXA 10–15 mg/kg（出血高危手术/创伤早期）；禁忌：活动性血栓、获得性色觉障碍
• Viscoelastic（TEG/ROTEM）指导"缺什么补什么"（先进中心）
• 低钙（枸橼酸结合）与低体温、酸中毒并称"死亡三联征"——大量输血同步补钙、保温、纠酸

今日目标：三大危机的"识别→首剂→后续"形成条件反射。

1. 围术期过敏反应（anaphylaxis）

• 识别：低血压（最常见，可为唯一表现）+ 皮肤潮红/荨麻疹 + 支气管痉挛 + 消化道症状；诱导后 5–10 分钟内最常见（肌松药！）
• 三步走：①停可疑药、呼叫团队、平卧（产科左倾）②肾上腺素 50–100 μg IV（循环崩溃/心停 1mg），难治性→泵 0.05–0.1 μg/kg/min ③大流量晶体 20–30ml/kg 快输；抗组胺/激素为辅助
• 难治性：加血管加压素、体外循环（极端）
• 事后：6h 内查肥大细胞类胰蛋白酶（tryptase）帮助确诊；过敏科随访

2. 术中支气管痉挛

• 识别：峰压↑、波形锯齿/上升支斜缓、听诊哮鸣音（沉默胸=最重）、SpO₂↓、ETCO₂↑伴上升支延长
• 诱因：气道刺激（插管过深/浅）、麻醉过浅、药物（吗啡、阿曲库胺）、过敏、误吸
• 处理：加深麻醉（七氟烷！）→ 停刺激/退管至正确深度 → 沙丁胺醇雾化 4–8 喷经接头喷入 → 严重者肾上腺素（0.1–0.3mg 皮下或 5–10μg IV 滴定）+ 氢化可的松 100–200mg → 镁剂 1–2g 可选

3. 恶性高热（MH）——"一停二丹三降温"

• 识别：触发因素=琥珀胆碱/强效吸入药。最早征象=无法解释的 ETCO₂ 升高；随后咬肌僵硬、心动过速、体温快速上升（可 >1℃/15min）、混合性酸中毒、高钾、肌红蛋白尿（咖啡色尿）
• 处理七步：①停一切触发药（换 TIVA）换纯氧过度通气 ②呼叫取丹曲林 2.5 mg/kg IV 重复（总量≤10 mg/kg） ③物理降温（冰盐水、体腔降温、冰袋）④纠高钾（钙+糖胰岛素）纠酸 ⑤利尿+碱化尿液防肌红蛋白肾损伤 ⑥监测 24–48h（复发率 25% 可在 6–8h 后）⑦ICU+登记 + 家族筛查（咖啡因-氟烷收缩试验/基因）

今日目标：拔管十条件背熟；四个拮抗药剂量与注意；PACU 转运标准。

1. 拔管十条件（ checklist 化）

1. 意识恢复、能服从指令（睁眼、握手）
2. 肌力：抬头 5 秒 / TOF≥0.9 / 伸舌有力
3. 自主呼吸 Vt 6–8 ml/kg、RR<20–25
4. 吸气负压 ≤−25 cmH₂O（负压测试）
5. SpO₂：FiO₂≤40% 下 ≥94–95%
6. 气道保护反射恢复（吞咽、咳嗽有力）
7. 循环稳定，末梢温暖（体温≥36℃）
8. 无大量出血/引流液（外科确认）
9. 镇痛与 PONV 已处理
10. 困难气道者：备好再插管工具+人员在场（拔管策略先想好）

深拔管（反射未全恢复时拔）：适合气道无困难、刺激呛咳剧烈的眼科/颅内/喉部手术——代价是气道保护窗口期，必须备好喉罩过渡。

2. 四个拮抗药

3. 苏醒期常见问题

• 躁动：先查"缺氧、疼痛、尿潴留、低血压"四大可逆因；小儿躁动常见（七氟烷），芬太尼 0.5–1μg/kg 或丙泊酚小剂量处理
• 喉痉挛：吸气"鸡鸣"声—— 100% O₂+CPAP+托颌，不缓解→小剂量琥珀（1mg/kg）或丙泊酚+再插管准备
• PONV：rescue 换机制用药（W4·D3）
• 寒战：保温+曲马多 25–50mg 或哌替啶 12.5–25mg（心内监测不干扰时）
• 延迟苏醒：查"药物残留、低体温、低血糖/高血糖、缺氧/CO₂ 潴留、卒中"五方向

4. 转出手术室→PACU（改良 Aldrete 思路）

活动力、呼吸（咳嗽+潮气量）、循环（血压波动<±20%）、意识、SpO₂——五项基本正常+气道安全（转运带氧、简易呼吸器、镇静者监测 SpO₂）。

今日目标：W5–W7 三周串成"一例全麻的生命线"。

今日目标：背下体表计数标志；理解棘突方向决定进针角度；理解弯曲决定药液流向。

1. 数字与体表标志（背）

• 33 块椎骨：颈 7 · 胸 12 · 腰 5 · 骶 5（融合）· 尾 4（融合）
• 体表计数：最突出的颈椎棘突=C7 隆椎；两侧肩胛冈连线=T3；肩胛下角连线=T7；髂嵴最高点连线（Tuffier 线）= L4 或 L3–4 间隙；髂后上棘（表面"酒窝"）=S2

2. 生理弯曲与药液流动

3. 棘突方向 → 进针角度（实操钥匙）

• 腰椎棘突间距最宽（L3–4 最大）+ 黄韧带最厚实——腰穿的"地利"
• 椎板间隙呈"拱门"，正中入路经棘突间→黄韧带→硬膜外→蛛网膜下腔

今日目标：闭卷默画层次图；每层知道"进针时手上是什么感觉"。

1. 逐层解剖与手感（必背）

2. 正中 vs 旁正中入路

• 正中入路（首选）：棘突间中点，针略向头侧；老年韧带钙化/棘突间隙闭锁时困难
• 旁正中入路：棘突旁开 1–1.5cm，先触椎板"骨感"作深度参照，再退针滑过椎板内缘（免穿过钙化棘间韧带）；进针角度更向头侧、更内侧
• 黄韧带厚度 2–5mm（腰段最厚）——这就是"阻力消失感"的物质基础

3. 两个"硬膜外 vs 腰麻"的层次事实

• 硬膜外穿刺=到达⑥即止（阻力消失法/悬滴法确认负压）——不穿硬膜
• 腰麻=穿过⑦进入⑧——针尖"漂"在马尾之间（笔尖针分离马尾束而非切割）

今日目标：记牢"两个圆锥位置、一份 CSF 数据、一张皮节地图"。

1. 脊髓圆锥与马尾

• 成人脊髓圆锥止于 L1 椎体下缘（T12–L3 间有个体差异）→ 成人腰穿不高于 L2–3
• 新生儿圆锥在 L3（脊髓与椎管生长不同步）→ 小儿腰穿选择 L4–5 或 L5–S1
• L2 以下为马尾（神经根漂浮于 CSF 中）——笔尖针将其"推开"而非切断，这也是细笔尖针安全性的解剖基础

2. 脑脊液数据

• 总量约 120–150ml（生成约 0.3–0.4 ml/min，日更新 3–4 倍）
• 腰段蛛网膜下腔仅约 25–30ml——几毫升局麻药即可与 CSF 充分混合，这就是"腰麻剂量以 mg 计"的原因（硬膜外以容量与 % 计）
• 比重约 1.0003–1.0009（等比重药液的参照）

3. 皮节地图（核心图）

今日目标：三张清单背熟——什么手术能做、什么病人绝不能做、什么要权衡。

1. 适应证（手术部位 = 决定平面）

2. 禁忌证（绝对）

• 患者拒绝（第一禁忌——尊重自主权）
• 穿刺部位感染（带入椎管→脊髓炎）
• 凝血异常/抗凝未达停药标准（血肿！ASRA 表 W2·D4）
• 严重低血容量/未复苏休克（交感阻滞=崩溃）
• 颅内高压（脑疝风险）/颅内占位+脑室分流
• 严重主动脉瓣/二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病（前负荷依赖）

3. 相对禁忌（权衡后可做）

• 脊柱手术史/脊柱畸形（定位难，超声辅助或改全麻）
• 慢性背痛、神经根病变（症状混淆与纠纷风险——记录基线）
• 进展性神经疾病（多发性硬化——新发神经缺陷归因困难）
• 预计大量失血/大手术时长不确定（平面与时间不够）
• 无法合作摆体位（躁动、痴呆、小儿无基础）

4. 与全麻的选择天平

倾向腰麻：下肢/会阴/剖宫产、老人肺部高危、饱胃（清醒反射在）、避免阿片呼吸抑制。倾向全麻：长时手术、上腹/胸科、严重幽闭恐惧、血流不稳定、凝血不达标。腰硬联合（CSE）：腰麻起效+硬膜外延长=时间弹性。

今日目标：背下三药剂量；理解重/等/轻比重的"水往低处流"；会配重比重液。

1. 药物与剂量（必背）

2. 比重——腰麻的"方向盘"

3. 影响平面的因素（背）

• 剂量（最主要）与容量：剂量↑=平面↑+时间↑
• 体位：重比重=头低升平面/头高限平面（注药后 5–10 分钟是"窗口期"）
• 年龄：老年（蛛网膜粒吸收↓+ CSF 少）减 20–30% 剂量
• 妊娠：硬膜外静脉怒张+腹腔压↑→CSF 腔隙变小，剂量减约 1/3
• 身高、腹内压（肥胖、腹水）、注药速度（快=平面高）

4. 辅助用药

• 肾上腺素 0.2–0.3mg 加入腰麻药：延长时效 30–50%（血管收缩减少吸收）；也有"验证血管内注射"的意义
• 鞘内舒芬太尼 2.5–5μg / 吗啡 0.1–0.2mg：改善术中舒适与术后镇痛（剖宫产经典），注意瘙痒、呼吸抑制监测

今日目标：ASRA 表二次巩固；把"血肿识别"变成条件反射。

1. 联动复习（W2·D4 的表凭记忆写一遍）

阿司匹林 0 天 · 氯吡格雷 5–7 天 · 华法林 5 天+INR≤1.4 · LMWH 预防 12h/治疗 24h · IV 肝素 4–6h · 利伐 ≥72h · 达比 72–120h（按 CrCl）。穿刺与拔管同一标准。

2. 椎管内血肿：识别-时限-处理

• 发生率：腰麻约 1/22 万、硬膜外约 1/15 万——罕见但灾难（瘫痪）
• 高危组合：老年女性+抗凝/抗血小板+多次穿刺/血性穿刺+椎管狭窄
• 三联征：进行性背痛（与体位无关）+运动障碍进行性加重+大小便障碍；感觉平面"消退后再升高"也是信号
• 处理：立即急诊 MRI → 8 小时内椎板切除减压；同时停抗凝、查凝血、神经科/外科会诊
• 预防细节：创伤性（血性）穿刺后，抗凝重启延后 24h；术后镇痛导管期间避免双抗

3. 术后抗凝重启时机（常用参考）

• 拔管 1 小时后才能给预防量 LMWH；给 LMWH 后至少 12h 不再操作导管
• 华法林重启后每日查 INR，接近 1.4 时拔管窗口关闭——硬膜外留管期间的华法林要格外小心

今日目标：层次图+皮节图双默画过关；剂量表过关。

今日目标：摆标准体位、摸准间隙——"定位错误=失败之母"。

1. 侧卧位（最常用）

2. Tuffier 线定位（四步手法）

1. 双手拇指沿髂嵴从后向前滑至最高点
2. 两点连线过 L4 棘突或 L3–4 间隙（体型与个体差异常见偏差，超声可校准）
3. 以此线为起点逐个触摸棘突与间隙：向上摸 L3–4、L2–3，选最宽、最软的间隙
4. 指甲压痕/记号笔标记两棘突间（消毒后体表标记会淡，消毒前定位+消毒后触诊复认）

• 选间隙：L3–4 首选，L2–3 次之（成人上限）；小儿 L4–5 或更低
• 中线判断：棘突连线与两侧髂后上棘连线交叉核对，骶骨中线平分臀部

今日目标：分清笔尖针/切面针；知道针的粗细与 PDPH 的关系。

1. 针型对比（核心）

• 规格：25G/27G 细针——PDPH 最低但软、易偏斜，需配导针（introducer）；22G 手感更好（年轻患者 PDPH 略高）
• 导针：先穿透皮肤与棘上韧带建立"笔直隧道"，再从其中进细针——防细针打折偏移
• 笔尖针侧孔朝向头侧——注射方向与马尾根平行，减少神经根接触

2. 穿刺包清单（开包后核对）

皮肤消毒剂（碘伏/氯己定，待干）· 无菌洞巾与手套（帽子口罩）· 导针+腰穿针（2 根备选）· 1% 利多卡因（皮丘+浸润）+ 5ml 注射器 · 腰麻药安瓿+药杯（双人核对）· 无菌纱布、敷贴 · CSF 回抽用注射器（按需）。

今日目标：十二步+每步"为什么"；失败时的调整逻辑。看完配套视频两遍。

十二步 SOP（口述模板）

失败原因与调整（经验之钥）

今日目标：掌握重比重液的"体位旋钮"；记住各手术目标平面与测试方法。

1. 体位旋钮（重比重液）

2. 目标平面速查（复习）

剖宫产 T4（不低于 T6 需补救）· 疝/阑尾 T6 · 下肢/膀胱镜 T10 · 会阴肛周 S2–5。剖宫产同时左倾 15–30°（主动脉腔静脉解压）。

3. 平面测试法

• 酒精棉片（冷感觉，阻滞区"不凉"）或针尖痛觉——从足端向头端"画线"，找温度/痛觉恢复界
• 双侧分别测（单侧差=针偏一侧/体位侧卧效应）；运动支测试：Bromage 评分（0=无阻滞，3=完全）
• 节奏：注药后 q2–3min×3 次，再 q5min 至 20min——同步盯血压（平面固定=血压稳定窗口）

4. 平面过高怎么办

• 立即头高位、停一切平面升高操作；高流量吸氧
• 呼吸（肋间肌）受累：说话费力、咳呛无力→准备气道支持（声门上/插管+通气）
• 循环：补液+升压+阿托品（心动过缓）；全脊麻流程见 D5

今日目标：三大即时并发症的机制与处理流程背到条件反射。

1. 低血压（最常见并发症）

• 机制：交感神经阻滞→阻力血管与容量血管扩张→回心血量↓；平面 >T6（内脏大神经 T5–9 也被阻）时更重；未预防的剖宫产低血压率可达 70–80%
• 表现：BP↓（收缩压下降 >20% 基线或 MAP<65）、恶心呕吐（先于意识察觉的信号）、胎儿酸中毒（产科）
• 处理（阶梯）：①快速补液（晶体 250–500ml 预防性/即刻）②去甲肾上腺素泵 0.05 μg/kg/min 预防或 2–8 μg/min；单次去氧 50–100μg；麻黄碱 5–10mg 备选 ③左倾 15–30°（产科）④面罩吸氧
• 预防：麻醉前预扩容+预防性升压泵（产科证据：去甲优于麻黄碱——胎儿酸碱）

2. 心动过缓/骤停

• 机制：Bezold-Jarisch 反射——回心血量骤减的"空心脏"+高平面迷走张力→严重心动过缓甚至停搏（T4 以上平面+低血容量者风险）
• 处理：阿托品 0.5–1mg IV；停搏即刻 CPR+肾上腺素 1mg

3. 全脊麻（高位/全脊髓阻滞）

• 来源：腰麻剂量过大/平面意外过高；更常见于硬膜外导管误入蛛网膜下腔后按硬膜外剂量注药（所以硬膜外必须试验剂量！）
• 识别三联：快速上升的感觉+运动阻滞（手臂麻痹）、意识消失、严重低血压+心动过缓；呼吸肌麻痹→呼吸停止
• 处理（气道-循环-支持）：立即气道（插管+100% O₂ 机械通气）+ 大量补液 + 去甲/肾上腺素 + 阿托品；俯卧/头低不改变结局，核心是循环呼吸支持至药物消退（通常 30–90min）

4. 恶心呕吐与呼吸症状

• 恶心呕吐：第一反应测血压（低灌注信号），纠压多能缓解；顽固者 5-HT₃
• 胸闷气促：高位肋间肌麻痹（主观"憋气"但血气可正常）——安抚+吸氧；真呼吸衰竭按全脊麻路径

今日目标：会诊断 PDPH 并知道何时上血补丁；TNS 与马尾综合征分得清。

1. PDPH（硬膜穿破后头痛）——必考

• 机制：CSF 经硬膜针孔持续渗漏→颅压低→直立位脑组织牵拉（牵拉痛敏结构）
• 特征（三联）：①体位性（坐立位剧烈、平卧缓解或消失）②额/枕/双颞分布 ③24–72h 达峰，多 1–2 周自愈；可伴颈部僵、恶心、耳鸣、复视（颅神经牵拉）
• 发生率：针型/针径决定——16G 切面针 70%+；22G Quincke 5–10%；25G 笔尖针 <1%；产科年轻女性最高危
• 治疗阶梯：①保守 24–48h——卧床、充分补液、咖啡因（300mg 口服/静注）、镇痛药　②硬膜外血补丁（EBP）：抽自体静脉血 10–20ml 注入硬膜外腔封堵漏口——适应：剧烈头痛、保守 48–72h 无效、伴颅神经症状；有效率 70–90%（一次）

2. TNS（短暂神经症状）

• 表现：麻醉完全消退后（数小时–24h）出现的背臀部向双下肢放射的疼痛/感觉异常，无运动/感觉缺失，48–72h 自愈
• 高危：利多卡因腰麻 + 截石位/膝关节镜体位 + 门诊患者
• 处理：解释+NSAIDs；本质是神经刺激症状而非损伤（MRI 阴性）——这也是利多卡因腰麻退居二线的原因

3. 其他延迟并发症

今日目标：三者对比成表；腰麻 SOP 全程口述过关。

1. 三兄弟对比（背）

2. 硬膜外补充要点（为 CSE 理解）

• 确认技术：阻力消失法（盐水注射器阻力骤失）或悬滴法（负压吸入）；超声预扫越来越普及
• 试验剂量：3–4ml 1.5–2% 利多卡因+肾上腺素 1:20 万——观察 3–5min：全脊麻（快速高位阻滞）/血管内（心率↑30%、耳鸣口麻）征象
• 导管给药均分次（试验→分段），绝不一次大量推注

3. 腰麻 SOP 口述终验（3 分钟版）

核对→监护→体位→定位 L3–4→消毒铺巾→局麻→导针→笔尖针缓进→两道突破感→CSF 确认（回抽）→固定针干缓注 15–30s→拔针贴敷→体位调节+q2–3min 测平面→防低血压三件套（预扩容/升压/左倾-产科）→并发症分支（低血压/平面过高/全脊麻）。